[서식 1]

응시자 제출서류 목록표

※ 해당 분야란에 “v”표시함.

응시번호	성 명	공모분야
		□ 비상임 이사 □ 비상임 감사

제출서류 목록	제출여부 체크
• 지원서(사진부착) 1부
• 자기소개서 1부
• 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부
• 자격요건 검증 동의서 1부
• 결격사유 확인서 1부
• 최종 학력 증명서 1부
• 경력 또는 재직 증명서 1부(해당자에 한함)
• 관련 자격증 1부(해당자에 한함)
• 기타 해당 직무수행 관련 필요자료(해당자에 한함)

[서식 2]

지   원   서

공모 직위명(v표)	(재)신안신재생에너지재단 □ 비상임이사 □ 비상임감사	접수번호

사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성명	[한글] [한자] [영문]
			생년 월일
			주소
			휴대 전화		비상 연락처		E- mail

학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	평점/만점	학위
	년 월 ~ 년 월	고등학교
	년 월 ~ 년 월	대학교			/
	년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/
	년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/
	최종학위 논문 주제

병역 사항	병역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군별		계급		복무 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)

자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관

경력사항	근 무 처	근무부서	직위(급)	담당업무	근무기간	퇴사사유
					~
					~
					~
					~
					~
					~

(뒷면)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술 (이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과 제 명	주 요 내 용	연 구 기 간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

□ 관련 분야 재능기부 등 국가 및 지역 발전 기여 업적

국제화 활동 사항(국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여, 기타 국제적 활동 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

20  년     월     일

지 원 자 :                 (서명)

(재)신안신재생에너지재단 이사장 귀하

[서식 3]

자 기 소 개 서

※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적, 응모사유, 업무수행계획등을 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오.(분량 : A4용지 1~2매 정도)

<작성 순서(예시)>

1. 지원 동기 및 실천목표

2. 지원분야와 관련한 경험 및 경력활동

3. 재단경영 전반에 대한 지식과 경험 및 재단의 성장, 발전을 이끌 수 있는 능력

4. 조직을 이끌 수 있는 리더십, 친화력, 청렴성, 책임관 등 솔선수범하는 실행력

5. 경영혁신을 위한 의지, 추진력 등

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2024년   월   일

지원자 :                      (서명 또는 날인)

[서식 4]

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항      (동의함□   동의하지 않음□)

재단이 본인의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 임원 채용 심사 관련 자격·면허·경력 등 조회·확인(신원조사·신원조회 포함)

□ 재단이 수집·이용할 개인정보의 내용

▪ 개인식별정보 : 성명, 주소, 전자메일, 연락처, 학력사항, 경력사항, 자격증, 병역사항

▪ 고유식별정보 : 학위번호, 자격증 번호, 면허증 번호, 어학성적증명번호 등 개인식별정보 외에

입사지원서 등에 제공한 정보

□ 개인정보의 보유·이용 기간 : 선임기간까지

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는

임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2. 선택정보 수집 및 이용에 관한 사항    (동의함□   동의하지 않음□)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 아울러, 재단은 선택정보사항을 획득하지 못한 이유로 서비스 제공을 거부하지 않습니다.

3. 개인정보의 제공에 관한 사항          (동의함□   동의하지 않음□)

재단이 본인으로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」제17조 및 제22조에 따라 제3자에게 제공할 경우에는 본인의 사전 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 재단이 본인의 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 신안군청 및 재단법인 신안신재생에너지재단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 임원 채용 심사 관련 자격·면허·경력 등 조회·확인(신원조사·신원조회 포함)

□ 제공할 개인정보의 내용 : 개인 및 고유식별 정보

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 상기내용은 변동될 수 있으며, 이 경우 재단 홈페이지 게시를 통해 그 내용을 알릴 예정입니다.

4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항 (동의함□   동의하지 않음□)

재단이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리(수집·이용 및 제공 등)하기 위해서는 「개인정보보호법」제23조 및 제24조에 의하여 위의 개인정보에 대한 각 동의와 별도의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 상기의 목적으로 위와 같이 처리하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2024   년    월    일

정보제공 동의자	생년월일		성명	(서명 또는 날인)

(재)신안신재생에너지재단 이사장 귀하

[서식 5]

자격요건 검증 동의서

본인은 신안군에서 시행하는 (재)신안신재생에너지재단의 비상임

임원(□이사, □감사)모집 지원자로서, 『지방공무원법』 제31조 및

『지방자치단체 출자·출연기관의 운영에 관한 법률』 제10조의 임원

결격사유 해당 여부에 대한 조회에 동의합니다.

20    년    월    일

성    명 :              (서명)

생년월일 :

(재)신안신재생에너지재단 이사장 귀하

[서식 6]

결격사유 확인서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

본인은 다음 지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

○ 지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조(임원의 결격사유)의 각 호에 해당사항이 없음.

1. 미성년자

2. 「지방공무원법」 제31조제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호의 어느 하나에 해당하는 사람

3. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

4. 제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람

20   년     월    일

지원자:            (서명)

(재)신안신재생에너지재단 이사장 귀하