<별지 제22호>

기 성 검 사 원(○차 ○회)

1. 계  약  명 : ○○○○공사

2. 계약  금액 : 금○○○,○○○,○○○원

3. 계약년월일 : 0000년  00월  00일

4. 전회기성액 : 금○○○,○○○,○○○원

5. 금회기성액 : 금○○○,○○○,○○○원

6. 누계기성액 : 금○○○,○○○,○○○원

위 사업 도급계약의 시행에 있어서 계약문서에 따라 약정대로 어김없이 기성하였음을 확인하오니, 감독 및 검사를 실시하여 하자가 발견될 시에는 하자담보기 전후를 막론하고 실액변상 또는 재시공할 것을 서약하고 이에 기성검사원을 제출합니다.

붙임  1. 기성내역서 1부

2. 제경비 등의 정산서 1부.  끝.

0000년  00월  00일

주 소 :
상 호 :
대표자 :	(인)

신안군 재무관(분임재무관) 귀하

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상기 기성검사원을 확인하였기에 다음과 같이 기성검사자를 지정하여 주시기 바랍니다.

검사자 소속        국       과 성명         (직급             )

확인자 소속        국       과 성명         (직위             )

감독관        과 직급          성명       (인)

신안군 재무관(분임재무관)  귀하