사실혼 확인보증서

당사자 1 :           연락처 :

생년월일 :

주    소 :

당사자 2 :           연락처 :

생년월일 :

주    소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (    .    .    .)부터

현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이   보증 할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이   관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를   처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인 1 :             (인) (당사자 1, 2)와의 관계 :         )

생년월일 :             연락처 :

보증인 2 :             (인) (당사자 1, 2)와의 관계 :         )

생년월일 :             연락처 :

※ 추가제출서류 : 보증인의 신분증 사본 각1부

(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)

사실상 혼인관계 당사자의 보조생식술 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내 받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여     신청일 현재 동거 등 상호합의하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다.

2. 두 당사자는 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 보조생식술(인공수정 및 체     외수정)의 건강보험적용 및 정부지원 보조를 받기 위해 허위로 사실상 혼인     관계를 주장한 경우, 관리비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라 처벌     등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3. ‘난임부부 시술비 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인관계’는

보조생식술(인공수정 및 체외수정)의 건강보험 적용 및 정부지원 여부를 확인     하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력이 없음을 인지하였습니다.

20   .    .    .

당사자 1 :         (인)    연락처 :

생년월일 :

주    소 :

당사자 2 :          (인)   연락처 :

생년월일 :

주    소 :

신안군보건소장   귀하

붙임		사실상 혼인관계 증빙을 위한 제출 서류

기본서류 (법률혼부부 제출서류)	1. 시술비 지원신청서 및 난임진단서 1부 2. 건강보험증 사본 1부 3. 건강보험료 납부확인서 또는 기초․차상위자격증명 1부 4. 맞벌이 사실증명 서류(사업자등록증명원, 위촉증명서 등) 1부 5. 부부의 개인정보 제공동의서 1부 6. 당사자의 시술동의서 1부 ※ 2, 3의 서류는 제출 생략 가능

사실혼 부부의 상태	추가 증빙서류
	1년 이상* 거소를 같이 한 경우 (1년 이상 거주지가 동일했을 경우)	그 외
부부 모두 한국 국적	1. 시술동의서 2. 주민등록등본 각 1부씩 3. 가족관계등록부 각 1부씩	1∼3. 좌동 4. 1년 이상 사실혼 확인이 가능한 공문서** 1부 ※ 4을 제출할 수 없는 경우, 확인보증서 및 보증인 2인의 신분증 사본 각 1부
부부 중 1인이 외국인인 경우	1. 시술동의서 1부 <내국인 대상> 2. 주민등록등본 1부 3. 가족관계등록부 1부 <외국인 대상> 4. 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고사실증명 1부 - 1년 이상 체류를 추가 증빙하려는 경우 출입국기록 1부	1∼4. 좌동 5. 1년 이상 사실혼 확인이 가능한 공문서 1부 ※ 5을 제출할 수 없는 경우, 확인보증서 및 보증인 2인의 신분증 사본 각 1부

* 기간 인정 기준 : 동거가 시작된 기간 또는 정부기관․보증인이 사실상 혼인관계를 인지한 시점부터 계산하여 보건소 신청일까지의 기간을 인정

** 사실혼 확인이 가능한 공문서 예시

- “사실상 혼인관계 존재 확인의 소”의 판결문

- 행정심판위원회, 보훈심사위원회, 범죄피해구조심의회, 의사상자심의위원회 등에서 결정문으로 사실혼으로 인정한 경우